Ein überdurchschnittlich hoher Blutdruck ist wahrscheinlich mit einer höheren Sterblichkeit verbunden, aber gibt es eine Studie, die gezeigt hat, dass eine Senkung des Blutdrucks durch Medikamente vorteilhaft ist?
Ja, der Nutzen für die Sterblichkeit bei Blutdruckmedikamenten ist in Studien nachgewiesen worden.
Lassen Sie mich einleitend sagen, dass es viel schwieriger war, dies zu finden, als ich erwartet hatte. Den Nutzen der Blutdrucksenkung in Frage zu stellen, ist medizinische Ketzerei, also sollte man meinen, dass man keine Schwierigkeiten haben wird, die Daten zu finden.
Lassen Sie uns zunächst einmal die Frage definieren. Wir fragen, ob die Behandlung von Bluthochdruck zu einer geringeren Sterblichkeit im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie führt. Wenn man zwischen den Zeilen liest, möchte man eigentlich wissen, ob die Behandlung von isoliertem Bluthochdruck (d.h. bei Patienten, die keinen Schlaganfall, keine Herzinsuffizienz oder andere mit Bluthochdruck assoziierte Krankheiten haben) zu einer geringeren Sterblichkeit in einer randomisierten klinischen Studie führt. Die Behandlung von Bluthochdruck nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt ist zweifelsfrei vorteilhaft (siehe HOPE-, PART2-, IDNT-, NICOLE- oder PREVENT-Studien [1-5]). Mit diesen Daten kann man die Frage allerdings nicht beantworten, denn vielleicht behandelt das Medikament wirklich nur den Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Um Daten zu erhalten, die sich speziell auf die Behandlung von Bluthochdruck selbst beziehen und nicht auf die Behandlung anderer medizinischer Probleme, muss man bis in die 1960er Jahre zurückgehen. Die VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] Studie untersuchte speziell die Behandlung von Menschen, die nur mit Bluthochdruck in die Klinik kamen. Die Sterblichkeitsrate war in der behandelten Gruppe um 5 % niedriger, d. h. für jede 20 Personen, die 3,3 Jahre lang behandelt wurden (die durchschnittliche Zeit, in der die Personen in die Studie aufgenommen wurden), wird das Leben von 1 Person gerettet. Ehrlich gesagt, ist das ein ziemlich gutes Ergebnis, soweit es um Medikamente geht. Die Einnahme von Aspirin zur Vorbeugung von Herzinfarkten funktioniert zum Beispiel nicht annähernd so gut. Die Autoren haben diese Zahlen zur Sterblichkeit gesammelt, aber sie haben nicht getestet, ob die Zahlen wahrscheinlich nur zufällig aufgetaucht sind oder nicht (statistische Signifikanz). Ich habe sie selbst mit dem exakten Test von Fisher ausgewertet, und es war unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse nur zufällig entstanden sind (p-Wert = 0,015)
Einige Vorbehalte. Diese Studie war alt (es wird das Wort Neger verwendet), aber sie war wirklich gut gemacht. Sie ließen die Patienten eine 2-monatige Einlaufphase durchlaufen, in der sie Pillen nehmen mussten, die ihren Urin orange färbten, nur damit sie sehen konnten, ob sie ihre Pillen regelmäßig nahmen, bevor sie sie in die Studie ließen. Alle Patienten und die Ärzte waren verblindet. Sie verwendeten eine Randomisierung mit versiegelten Umschlägen. Die Patienten wurden von acht verschiedenen Standorten aus eingeschrieben. Natürlich wurde die Studie in den 60er Jahren an der VA durchgeführt, so dass jeder einzelne Patient ein Mann war. Außerdem waren die Patienten nicht gerade frei von anderen Krankheiten. Aus irgendeinem Grund sagten die Autoren nicht einfach, wie viele Patienten in der Vergangenheit Schlaganfälle oder Herzinfarkte hatten. Sie entwickelten diesen “Schweregrad-Score”, um zu beurteilen, wie viele gesundheitliche Probleme die Menschen zu Beginn der Studie hatten. Der Score ging von 0-4 und im Durchschnitt waren die Patienten weniger als 1. Ich würde sagen, die meisten waren nicht sehr krank.
Einige andere Studien versuchten, Blutdruckmedikamente im Vergleich zu Placebos zu testen, scheiterten aber. Der Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension [8] hatte viel weniger Ereignisse als die VA-Studie und war daher nicht in der Lage, statistische Signifikanz zu zeigen. Der Nutzen der Behandlung, den sie in dieser Studie gemessen haben, war viel geringer. Die Behandlung reduzierte die Todesfälle um 0,15 %. Das bedeutet, dass für jede 666 Personen, die das Medikament 1 Jahr lang einnehmen, das Leben von 1 Person gerettet wird. Sie waren nur in der Lage zu zeigen, dass dies statistisch signifikant war, wenn sie sich die Zahlen für die Menschen ansahen, die das Medikament tatsächlich einnahmen. Man sollte sich alle Personen ansehen, die überhaupt an der Studie teilgenommen haben (intention to treat), denn man kann immer Szenarien erfinden, in denen man verzerrte Ergebnisse erhält, wenn man das nicht tut.
Es gab eine weitere Studie, die diese Frage untersuchte. Die Oslo-Studie [9] konnte ebenfalls nicht zeigen, dass die Behandlung tatsächlich Leben rettet, wenn nur Patienten mit Bluthochdruck behandelt werden.
Bedenken Sie, dass alle diese Studien einen Nutzen der Behandlung zeigen konnten (weniger Schlaganfälle, weniger Nierenversagen), aber die Sterblichkeit war wirklich nur in der VA-Studie niedriger. Mein Bauchgefühl sagt mir, dass dies daran lag, dass die gealterten amerikanischen Veteranen zu Beginn weniger gesund waren als die relativ gesunden Norweger und Australier (die Population aus den anderen Studien). In der VA-Studie war es weniger eine “Nadel im Heuhaufen”-Herausforderung.
Irgendwann in den 70er oder 80er Jahren scheinen die Ärzte entschieden zu haben, dass die Behandlung von Bluthochdruck der richtige Weg ist, egal wie gesund der Patient ansonsten war, so dass wir keine weiteren Studien haben.
Referenzen
Ja.
Dies ist einer der wenigen Bereiche der Primärprävention *, in dem die Datenlage eindeutig ist.
Der (intelligenterweise) skeptische Ton Ihrer Frage lässt mich vermuten, dass Sie (angemessen) vorsichtig sind, Schlussfolgerungen zu ziehen, die auf Beobachtungsdaten oder Surrogat-Endpunkten basieren. Glücklicherweise haben Sie eine Frage zu einem Bereich gestellt, zu dem strenge Daten vorliegen, die eine Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der Sterblichkeit auf der Grundlage von randomisierten, kontrollierten Studien zeigen.
Kardiovaskuläre Ereignisse
In groß angelegten randomisierten Studien mit Menschen mit primärer Hypertonie führt eine antihypertensive Therapie zu einer fast 50-prozentigen relativen Risikoreduktion der Inzidenz von Herzinsuffizienz, einer 30- bis 40-prozentigen relativen Risikoreduktion von Schlaganfällen und einer 20- bis 25-prozentigen relativen Risikoreduktion von Myokardinfarkten.1,2,3,4
Der Nutzen zeigt eine konsistente “Dosis-Wirkungs-Beziehung”. Das heißt, größere Verbesserungen in der Blutdruckkontrolle sind mit einer größeren Risikoreduktion verbunden. Dies ist ein wichtiger Punkt, da er der Assoziation zusätzliche Glaubwürdigkeit verleiht. Dies wird in Diagrammen wie diesem demonstriert:
Bild aus Referenz 1, unten: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
Auf der x-Achse sehen Sie den Grad der Blutdrucksenkung, der mit den Medikamenten erreicht wurde. Auf der y-Achse steht das “relative Risiko” (RR). Per Definition ergibt eine Null-Intervention RR=1. Ein relatives Risiko von 0,5 entspricht einem um 50% verringerten Risiko usw.
Die Grafik zeigt Daten aus Meta-Analysen, d. h. Daten, die aus vielen klinischen Studien zusammengestellt wurden, um die statistische Aussagekraft zu erhöhen. Die Grundidee ist, dass jeder Kreis eine klinische Studie darstellt und größere Kreise “stärkere” Daten (d. h. mit geringerer Varianz) repräsentieren. Die Regressionslinie zeigt, dass es eine lineare Beziehung zwischen dem Grad der Blutdrucksenkung und der relativen Risikoreduktion gibt (hier für einen zusammengesetzten Endpunkt aus Schlaganfall, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz). In diese Analyse wurden 31 randomisierte, placebokontrollierte Studien mit 190.606 Teilnehmern einbezogen. Dies sind starke Daten.
Mortalitätsdaten
Neben der dramatischen Verringerung der negativen kardiovaskulären Folgen hat sich gezeigt, dass die Blutdruckkontrolle auch die Sterblichkeit verringert. Eine Meta-Analyse verwendete Daten aus 42 randomisierten, kontrollierten Studien mit fast 200.000 Probanden (Psaty). Sie fanden eine Reduktion der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR, 0,81; 95% CI, 0,73-0,92) und der Gesamtsterblichkeit (RR, 0,90; 95% CI, 0,84-0,96). Die Tatsache, dass diese Konfidenzintervalle für das relative Risiko (RR) den Wert 1 nicht überschreiten, zeigt die statistische Signifikanz.
Obwohl der RR-Wert von 0,90 deutlich weniger beeindruckend ist als die Reduktionen bei spezifischeren Endpunkten (Schlaganfall, Herzinsuffizienz, etc.), ist dies aufgrund der unzähligen anderen Faktoren, die die Sterblichkeit beeinflussen, zu erwarten. Ein statistisch signifikantes relatives Risiko von 0,90 für Sterblichkeit ist tatsächlich ziemlich dramatisch. Es wäre eine Herausforderung, irgendeine andere Intervention zur Primärprävention zu finden, die in randomisierten Studien die Gesamtsterblichkeit mit diesem Grad an Sicherheit senken kann.
Schlussfolgerung
Es gibt viele Interventionen in der modernen Medizin, deren langfristiger Nutzen für gesunde Patienten (d.h. Primärprävention) fraglich ist.** Dazu gehören cholesterinsenkende Medikamente, Aspirin, verschiedene Formen der Krebsvorsorge, etc. In den meisten Fällen sind die krankheitsspezifischen Verbesserungen der Ergebnisse subtil und umstritten, und randomisierte Daten, die eine Verringerung der Gesamtsterblichkeit zeigen, fehlen oder sind inkonsistent. Der Einsatz von blutdrucksenkenden Medikamenten bei Patienten mit Bluthochdruck fällt in eine andere Kategorie. Diese Medikamente sind wirksam.
* Das heißt, Interventionen, die darauf abzielen, Krankheiten bei gesunden Menschen zu verhindern. Dies steht im Gegensatz zur Sekundärprävention, bei der Menschen behandelt werden, nachdem sie bereits ein negatives Ergebnis erlitten haben. Im Allgemeinen ist die Sekundärprävention ein viel “einfacheres” Feld, um einen Nutzen nachzuweisen, da das Risiko für unerwünschte Folgen viel höher ist.
Referenzen
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