Was sind die Gefahren von Früherkennungstests bei Überdiagnose und Überbehandlung?

Überdiagnose ist nicht dasselbe wie Fehldiagnose (z.B. sind viele Menschen besorgt, dass ADHS oft falsch diagnostiziert wird, nennen es aber Überdiagnose.*)

Überdiagnose und Überbehandlung sind miteinander verflochten. Diagnostische Tests werden als “nützlich” angesehen, wenn die Behandlungsentscheidungen von den Ergebnissen beeinflusst werden. Obwohl es äußerst schwierig ist, zu beurteilen, wann bei einem Individuum eine Überdiagnose aufgetreten ist, ist es relativ einfach zu beurteilen, wann in einer Population eine Überdiagnose aufgetreten ist. Rasch ansteigende Testraten und Krankheitsdiagnosen bei stabilen Sterberaten deuten auf eine Überdiagnose hin.

Es gibt einige Diskussionen darüber, wie das Problem am besten beschrieben werden kann, aber eng definiert, kann eine Überdiagnose auf mindestens drei Arten auftreten:

• wenn Screening-Tests immer empfindlicher werden und leichte, nicht-progressive Anomalien identifizieren, oder sich wahrscheinlich von selbst auflösen

• wenn sich die Definition einer Krankheit so ändert, dass Zustände, die früher als “mit dem Normalen vereinbar” galten, jetzt als Krankheit eingestuft werden, die als “Risikopersonen” identifiziert werden, die niemals unter den Folgen ihres Zustands leiden werden

• wenn unnötigerweise durchgeführte Tests eine Anomalie zeigen, bei der die Schwelle des “Normalen” unbekannt ist

Eine Diagnose zu haben, führt dazu, dass Menschen sich gut glauben, sie seien krank (Überdiagnose). Wenn sie dann wegen dieser Überdiagnose behandelt werden, werden sie überbehandelt.

Ein Beispiel für Ersteres findet sich in den neueren, empfindlicheren Tests zur Früherkennung von Schilddrüsenkrebs, die in dem NYT-Artikel besprochen werden. Die Überbehandlung in diesem Fall ist die unnötige Operation (und deren Komplikationen) aufgrund der Diagnose.

Ein Beispiel, bei dem sich die Definitionen ändern, betrifft den Diabetes. Als sich die offizielle Definition von Diabetes von einer Nüchtern-Blutzuckerkrankheit (FBS) von “X oder höher” zu einer FBS von “(X-y) oder höher” (etwas vereinfacht, aber immer noch ein gutes Beispiel) änderte, wurden sofort 1,6 Millionen neue Diabetiker diagnostiziert, von denen einige wahrscheinlich nie Symptome und Komplikationen entwickeln und wahrscheinlich nicht von einer Behandlung profitieren werden.

Ein Beispiel, bei dem unnötigerweise Tests durchgeführt werden, wäre eine Kopf-CT-Untersuchung bei einer jungen, gesunden Person für einen einzigen Anfall, der sich leicht durch die Umstände erklären ließe (z.B. während einer Finte in aufrechter Position gestützt zu werden), und das Auffinden einer nicht verwandten (und, sagen wir, gutartigen) Läsion, die dann jemand biopsieren möchte.

…[Wir] befinden uns mitten in einer Epidemie der Diagnose. Die herkömmliche Weisheit sagt uns, dass es Leben rettet, Probleme frühzeitig zu finden, weil wir die Möglichkeit haben, die Probleme frühzeitig zu beheben. Es besteht kein Risiko, die Dinge früh zu finden. Die Wahrheit ist, dass die Früherkennung ein zweischneidiges Schwert ist; sie hat zwar das Potenzial, einigen zu helfen, aber sie hat auch das Potenzial, uns zu schaden. Eine solche Überdiagnose führt zu einer Unbehandlung, wenn diese “Pseudo-Krankheiten” konventionell gehandhabt und behandelt werden, als wären sie echte Anomalien; da diese Befunde eine gutartige Prognose haben, kann eine Behandlung nur Schaden anrichten.

Prostatakrebs ist das Aushängeschild für eine Überdiagnose. Bis wir begonnen haben, ihn mit dem Prostata-spezifischen Antigen-Test umfassend zu untersuchen, galt er als eine Krankheit mit einer einheitlich schlechten Prognose. Erst als das Screening (und die Behandlung der entdeckten Tumore) gut vorangeschritten war, stellte sich heraus, dass die Mehrheit der Prostatakrebse, die durch das Screening entdeckt werden, klinisch unwichtig sind.

Überdiagnose sollte nicht mit falsch-positiven Ergebnissen verwechselt werden, d.h. einem positiven Test bei einer Person, bei der später erkannt wird, dass sie keinen Krebs hat. Im Gegensatz dazu hat ein überdiagnostizierter Patient einen Tumor, der die pathologischen Kriterien für Krebs erfüllt. Studien gehen heute davon aus, dass einer von zwei Prostatakrebsarten, einer von drei Brustkrebsarten und einer von fünf Lungenkrebsarten höchstwahrscheinlich überdiagnostiziert wird.

Die Auswirkungen falsch-positiver Testergebnisse sind weitgehend vorübergehender Natur, aber die Auswirkungen einer Überdiagnose können lebenslang sein und das Wohlbefinden der Patienten und ihre Fähigkeit, eine Krankenversicherung abzuschließen, beeinträchtigen; eine Überbehandlung wirkt sich auf ihre körperliche Gesundheit und sogar auf ihre Lebenserwartung aus.

Was kann getan werden? Der Widerstand gegen Überdiagnosen muss auf mehreren Ebenen ansetzen. Die medizinische Gemeinschaft muss durch Tests und Erfahrung die Schwelle anheben, um einen Test als “anormal” zu kennzeichnen oder die Schwelle zum Eingreifen zu erhöhen. (Dies ist mit dem Prostata-spezifischen Antigen-Test für Prostatakrebs geschehen.)

Das andere ist schwieriger. Viele Ärzte glauben, dass Patienten in diesem Bereich keine informierten Entscheidungen treffen können. Studien (mit Frauen, bei denen Brustkrebs beim Screening diagnostiziert wurde) haben jedoch gezeigt, dass Patientinnen gute Entscheidungen treffen können, wenn ihnen die entsprechenden Fakten vorgelegt werden.

Wenn Ihr Arzt aufgrund des Alters oder anderer demografischer Faktoren (z.B. wenn Sie Raucher sind) ein Screening für eine bestimmte Krebsart empfiehlt, bitten Sie **nachzufragen. Fragen Sie, wie Sie wahrscheinlich von dem Test profitieren werden, wenn er positiv ausfällt, und fragen Sie, ob es eine Kontroverse gibt. Fragen Sie, ob es Informationsblätter gibt, in denen die Risiken und Vorteile des Früherkennungstests erläutert werden.

N.B. Dies gilt nicht für alle von Ärzten angeordneten Tests. Nicht alle Früherkennungstests sind schlecht, und Tests müssen durchgeführt werden, wenn Sie Symptome haben.

Bei einer Krebsüberdiagnose kann es eine von zwei Erklärungen geben: 1) Der Krebs schreitet nie voran (oder geht sogar zurück) oder 2) der Krebs schreitet langsam genug voran, so dass der Patient an anderen Ursachen stirbt, bevor der Krebs symptomatisch wird. Es ist zu beachten, dass diese zweite Erklärung das Zusammenspiel von drei Variablen einschließt: die Grösse des Krebses bei der Entdeckung, seine Wachstumsrate und die konkurrierenden Sterblichkeitsrisiken des Patienten. So kann selbst ein schnell wachsender Krebs immer noch eine Überdiagnose darstellen, wenn er bei sehr kleinen Patienten oder bei Patientinnen mit begrenzter Lebenserwartung erkannt wird. Die Auswirkung von Informationen über Übererkennung von Brustkrebs auf die Entscheidungsfindung von Frauen über Mammographie-Screening:Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie Mammographie für Frauen ab 40 Jahren: A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada Overdiagnosis in Cancer Overdiagnosis: Making People Sick in the Pursuit of Health Overdiagnosis Using Evidence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment The Using Evidence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment [ Die Ära der prostataspezifischen Antigene in den Vereinigten Staaten ist für Prostatakrebs vorbei: Was geschah in den letzten 20 Jahren? ]&003

Ist ein Screening eine gute Sache?

• Im Großen und Ganzen ja, aber mit Vorbehalten.

Nehmen wir zunächst ein extremes Beispiel eines Individuums, das sich mindestens einmal pro Jahr einer Ganzkörper-CT-Untersuchung unterzieht, und zwar jedes Jahr nach Vollendung des 50. Der Vorteil besteht darin, dass einige Krebsformen möglicherweise frühzeitig erkannt werden (obwohl die FDA sagt, dass es für gesunde Personen keine Vorteile gibt). Die Kehrseite der Medaille ist, dass eine erhöhte Strahlung selbst Ihr Krebsrisiko erhöht. Kurz gesagt, Krebsvorsorgeuntersuchungen können dazu führen, dass Sie Krebs bekommen.

Das National Cancer Institute (NCI) berichtet, dass “das zusätzliche Risiko einer Person, bei einem typischen CT-Verfahren einen tödlichen Krebs zu entwickeln, etwa 1 zu 2.000 (2) beträgt. Im Gegensatz dazu liegt das Lebenszeitrisiko, an Krebs zu sterben, in der US-Bevölkerung bei etwa 1 zu 5 (3)”

Angenommen, die Zahl 1 zu 2.000 ist der Durchschnitt. Warum sind so viele Menschen betroffen? Eine Studie in JAMA Internal Medicine fand heraus, dass die “effektive Dosis eines CT-Scans innerhalb und zwischen den Institutionen signifikant variierte, mit einer mittleren 13-fachen Variation zwischen der höchsten und der niedrigsten Dosis für jeden Studientyp”. Es ist also möglich, dass Sie je nachdem, wohin Sie sich für Ihren Scan begeben, sehr unterschiedliche Strahlendosen erhalten, was sich auf Ihr Lebensrisiko auswirkt.

Zusätzlich zur Strahlendosis haben die Leistungserbringer im Gesundheitswesen viele Anreize, Tests anzuordnen, wenn diese nicht unbedingt erforderlich sind. Ein häufig angeführter Grund ist die “Defensivmedizin” - eine Praxis, bei der zusätzliche Tests angeordnet werden, um Ansprüche wegen Fehlverhaltens zu vermeiden. Es gibt jedoch auch noch andere Gründe, wie finanzielle Anreize, Erfahrung, Ausbildung usw.

Grundsätzlich kann eine Unterbehandlung keinen zusätzlichen Nutzen für die Gesundheit haben, aber Risiken mit sich bringen.

Es gibt jetzt eine Kampagne mit Bedacht wählen , die sich mit vielen professionellen medizinischen Organisationen zusammenschließt, um Richtlinien zu entwickeln und Überbehandlungen zu reduzieren, in der Erkenntnis, dass dies ein Thema ist.