Wenn eine Person an Prädiabetes leidet, welche Risiken bestehen dann bei der Einnahme von Aspirin und/oder Statinen zur Vorbeugung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit (Angina pectoris, Herzinfarkt, plötzlicher Tod)?
Das ist schwer zu sagen, weil die Angelegenheit umstritten ist und in beiden Fällen noch untersucht wird. Die allgemeine Regel für jedes Medikament lautet, dass der Nutzen die Risiken überwiegen sollte. (1) Beide Arten von Arzneimitteln, nach denen Sie fragen, haben einige potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen. Bei Aspirin reichen sie von gastrointestinalen Störungen, Schleimhautschäden und leichtem asymptomatischem Blutverlust bis hin zu verlängerter Blutungszeit und hämorrhagischem Schlaganfall. (2,3) Statine können dagegen auch Magen-Darm-Störungen, Hepatitis und Pankreatitis verursachen. Rhabdomyolyse, obwohl selten, ist eine sehr ernste potenzielle Nebenwirkung. (2)
Wie sieht es mit dem potenziellen Nutzen aus?
Was Aspirin betrifft, so haben einige Studien gezeigt, dass Aspirin in der Primärprävention wirksam ist, und die Empfehlungen für seine Anwendung lauten (3):
Besteht ein jährliches Risiko einer koronaren Herzerkrankung von < oder =0,6%, ist Aspirin normalerweise nicht indiziert; bei einem Risiko von 0,7-1,4% sollten die Fakten mit dem Patienten besprochen werden. Bei einem Risiko von > oder =1,5% sollte Aspirin verabreicht werden.
Einige Autoren stellen fest, dass bei Diabetikern das jährliche Risiko immer höher als 1,5% ist und daher bei diesen Patienten Aspirin indiziert sein sollte. (4) Dieselbe Studie berichtet jedoch über Beweise aus der wissenschaftlichen Literatur, die zeigen, dass:
die kardiovaskuläre Mortalität bei diabetischen Patienten genauso hoch ist wie bei nicht diabetischen Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit
Eine weitere Metaanalyse kommt zu dem Schluss (5):
_Wo die Schätzungen des Nutzens bei Patienten mit Diabetes ungenau bleiben, *unsere Analyse legt nahe, dass der relative Nutzen von Aspirin bei Patienten mit und ohne Diabetes ähnlich hoch ist. * Dies entspricht den 2007 veröffentlichten Leitlinien der European Society of Cardiology und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) (6):
Aspirin sollte Diabetikern und Nichtdiabetikern für die gleichen Indikationen und in ähnlichen Dosierungen verabreicht werden.
Anmerkung, dass alle diese Studien für Patienten mit Diabetes und nicht für Patienten mit Prä-Diabetes durchgeführt werden. Wir können also wahrscheinlich schlussfolgern, dass Prä-Diabetes allein, ohne andere nachgewiesene Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nicht ausreicht, um auf die präventive Anwendung von Aspirin hinzuweisen.
Die europäischen Empfehlungen besagen:
Bei Diabetes-Patienten mit CVD sollte die Statin-Therapie unabhängig vom Ausgangs-LDL-Cholesterin mit einem Behandlungsziel von <1 eingeleitet werden. 8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/dL)
Bei erwachsenen Patienten mit Typ-2-Diabetes, ohne CVD, sollte eine Statin-Therapie in Betracht gezogen werden, wenn das Gesamtcholesterin >3,5 mmol/L (>135 mg/dL) ist, mit einem Behandlungsziel von <1. 8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/dL)
Bei erwachsenen Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne CVD, wenn das Gesamtcholesterin >3,5 mmol/L (>135 mg/dL) ist eine Statin-Therapie in Betracht zu ziehen, mit einem Behandlungsziel von 30-40%
(emph. Mein)
Das Vorhandensein von Risikofaktoren zusätzlich zu Diabetes ist also eindeutig erforderlich.
Eine andere Übersichtsarbeit besagt, dass mehrere Studien (4):
gezeigt haben, dass Patienten mit Diabetes ähnliche relative Risikosenkungen im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes zeigten, die je nach Studienpopulation und verwendetem Statin zwischen 19 und 58% lagen.
Dieselbe Studie zitiert:
Die Autoren der Collaborative Atorvastatin Diabetes Study Study-Studie schlugen sogar vor, dass sich die Debatte darüber, ob alle Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Statin-Behandlung rechtfertigen, nun darauf konzentrieren sollte, ob bei einem Patienten zuverlässig festgestellt werden kann, dass er ein ausreichend geringes Risiko hat, eine Statin-Behandlung zu verweigern.
Solange es solche Patienten gibt, oder solange wir nicht wissen, ob es solche Patienten gibt, wäre es unverantwortlich, eine starre Richtlinie zur Verschreibung dieser Medikamente ohne Abwägung von Risiken und Nutzen zu erlassen. Wenn es keine anderen Risikofaktoren gibt, scheint es, dass der Nachweis eines Nutzens bei prä-diabetischen Patienten die Risiken einer solchen Therapie nicht überwiegt.
Eine der Studien legt nahe, dass (4):
Die gleichzeitige Verabreichung von Aspirin und Statinen zusätzliche Effekte bei der Senkung der kardiovaskulären Mortalität zeigt.
Aber dies kann als Argument dafür dienen, Kombinationspräparate als Fixed-Dose-Kombinationspräparate bekannt zu machen. Der einzig wahre Nutzen ist die Bequemlichkeit der Einnahme von einer statt zwei Pillen. Ein großer Nachteil ist die Unfähigkeit, die Dosis zu individualisieren, zusammen mit möglichen Wechselwirkungen und Doppeldosierungen. Die Kosten und die Kostenwirksamkeit gegenüber Arzneimitteln mit nur einem Wirkstoff hängen einzig und allein vom Hersteller und anderen Herstellern in diesem Bereich ab. Manchmal sind Kombinationspräparate billiger, manchmal teurer.
Referenzen:
Konzepte in der Risiko-Nutzen-Bewertung: Eine einfache Leistungsanalyse eines Medikaments?
Martindale: The Complete Drug Reference, 34. Auflage
6.