Es gibt drei Arten von Herzinfarkten: instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI) und Myokardinfarkt mit ST-Erhöhung (STEMI). Die Wahl zwischen Thrombolyse und Angioplastie spielt nur beim STEMI eine Rolle.
Was ist besser: Thrombolyse (Behandlung mit gerinnselauflösenden Medikamenten) oder primäre Angioplastie (ein invasiver Eingriff zur mechanischen Öffnung der blockierten Arterie)?
Kommt der Patient innerhalb von 2-3 Stunden nach Schmerzbeginn ins Krankenhaus, ist die Angioplastie das “Mittel der Wahl”. Die Beweislage ist überwältigend. Die größte Studie zu diesem Thema umfasst 1572 Patienten, die randomisiert entweder einer Thrombolyse oder einer primären Angioplastie unterzogen wurden. Letztere war überlegen. In der Fußnote sind weitere kleinere Studien zu diesem Thema aufgeführt.
Die primäre Angioplastie sollte am besten in weniger als 120 Minuten nach dem Schmerz durchgeführt werden. Danach ist die Überlegenheit gegenüber der Thrombolyse nicht klar, wie in dieser qualitativ hochwertigen Metaanalyse dargelegt.
Spielt es eine Rolle, ob der Patient sehr früh (innerhalb von 2-3 Stunden) oder spät nach Beginn der Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt?
Wenn die Sanitäter den Patienten rasch nach dem Einsetzen der Schmerzen erreichen und der Patient nicht in ein Krankenhaus verlegt werden kann, das in der Lage ist, eine Angioplastie in weniger als 2-3 Stunden durchzuführen, ist es vorzuziehen, eine Thrombolyse vor Ort durchzuführen. Dies wurde in vielen Studien gezeigt (1) (2). Was der optimale zeitliche Cut-off ist, muss noch gezeigt werden.
Referenzen:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. Die dänische multizentrische randomisierte Studie zur fibrinolytischen Therapie vs. Primärangioplastie bei akutem Myokardinfarkt (die DANAMI-2-Studie): Ergebnis nach 3 Jahren Follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Langzeitergebnisse von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die sich in Krankenhäusern ohne Katheterlabor vorstellten und für eine sofortige Thrombolyse oder einen interhospitalen Transport zur primären perkutanen Koronarintervention randomisiert wurden. Fünf Jahre Nachbeobachtung der PRAGUE-2-Studie. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Langzeitergebnis nach primärer Angioplastie: Bericht von der Studie zur primären Angioplastie bei Myokardinfarkt (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Langfristiger Nutzen der primären Angioplastie im Vergleich zur thrombolytischen Therapie des akuten Myokardinfarkts. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primäre Angioplastie versus prähospitale Fibrinolyse bei akutem Myokardinfarkt: eine randomisierte Studie. Lanzette 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Vergleich von primärer Angioplastie und präklinischer Fibrinolyse bei akutem Myokardinfarkt (CAPTIM): eine 5-Jahres-Follow-up-Studie. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primäre Angioplastie versus intravenöse Thrombolysetherapie bei akutem Myokardinfarkt: eine quantitative Übersicht von 23 randomisierten Studien. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Vergleich einer sehr frühen Behandlung entweder mit Fibrinolyse oder perkutaner Koronarintervention, die mit Abciximab erleichtert wird, im Hinblick auf die ST-Erholung und den infarktbedingten arteriellen epikardialen Fluss bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Hebung: die schwedische Reperfusionsstudie SWEDES (Swedish Early Decision). Am Herz J 2006;151(4):798.e1-7.