Was ist besser: Thrombolyse (Behandlung mit gerinnselauflösenden Medikamenten) oder primäre Angioplastie (ein invasiver Eingriff zur mechanischen Öffnung der blockierten Arterie)? Spielt es eine Rolle, ob der Patient sehr früh (innerhalb von 2-3 Stunden) oder spät nach Beginn der Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt?
Es gibt drei Arten von Herzinfarkten: instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI) und Myokardinfarkt mit ST-Erhöhung (STEMI). Die Wahl zwischen Thrombolyse und Angioplastie spielt nur beim STEMI eine Rolle.
Was ist besser: Thrombolyse (Behandlung mit gerinnselauflösenden Medikamenten) oder primäre Angioplastie (ein invasiver Eingriff zur mechanischen Öffnung der blockierten Arterie)?
Kommt der Patient innerhalb von 2-3 Stunden nach Schmerzbeginn ins Krankenhaus, ist die Angioplastie das “Mittel der Wahl”. Die Beweislage ist überwältigend. Die größte Studie zu diesem Thema umfasst 1572 Patienten, die randomisiert entweder einer Thrombolyse oder einer primären Angioplastie unterzogen wurden. Letztere war überlegen. In der Fußnote sind weitere kleinere Studien zu diesem Thema aufgeführt.
Die primäre Angioplastie sollte am besten in weniger als 120 Minuten nach dem Schmerz durchgeführt werden. Danach ist die Überlegenheit gegenüber der Thrombolyse nicht klar, wie in dieser qualitativ hochwertigen Metaanalyse dargelegt.
Spielt es eine Rolle, ob der Patient sehr früh (innerhalb von 2-3 Stunden) oder spät nach Beginn der Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt?
Wenn die Sanitäter den Patienten rasch nach dem Einsetzen der Schmerzen erreichen und der Patient nicht in ein Krankenhaus verlegt werden kann, das in der Lage ist, eine Angioplastie in weniger als 2-3 Stunden durchzuführen, ist es vorzuziehen, eine Thrombolyse vor Ort durchzuführen. Dies wurde in vielen Studien gezeigt (1) (2). Was der optimale zeitliche Cut-off ist, muss noch gezeigt werden.
Referenzen:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. Die dänische multizentrische randomisierte Studie zur fibrinolytischen Therapie vs. Primärangioplastie bei akutem Myokardinfarkt (die DANAMI-2-Studie): Ergebnis nach 3 Jahren Follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Langzeitergebnisse von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die sich in Krankenhäusern ohne Katheterlabor vorstellten und für eine sofortige Thrombolyse oder einen interhospitalen Transport zur primären perkutanen Koronarintervention randomisiert wurden. Fünf Jahre Nachbeobachtung der PRAGUE-2-Studie. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Langzeitergebnis nach primärer Angioplastie: Bericht von der Studie zur primären Angioplastie bei Myokardinfarkt (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Langfristiger Nutzen der primären Angioplastie im Vergleich zur thrombolytischen Therapie des akuten Myokardinfarkts. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primäre Angioplastie versus prähospitale Fibrinolyse bei akutem Myokardinfarkt: eine randomisierte Studie. Lanzette 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Vergleich von primärer Angioplastie und präklinischer Fibrinolyse bei akutem Myokardinfarkt (CAPTIM): eine 5-Jahres-Follow-up-Studie. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primäre Angioplastie versus intravenöse Thrombolysetherapie bei akutem Myokardinfarkt: eine quantitative Übersicht von 23 randomisierten Studien. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Vergleich einer sehr frühen Behandlung entweder mit Fibrinolyse oder perkutaner Koronarintervention, die mit Abciximab erleichtert wird, im Hinblick auf die ST-Erholung und den infarktbedingten arteriellen epikardialen Fluss bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Hebung: die schwedische Reperfusionsstudie SWEDES (Swedish Early Decision). Am Herz J 2006;151(4):798.e1-7.
Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass in der frühen Phase (innerhalb von 2-3 Stunden nach Beginn der Brustschmerzen) die Thrombolyse genauso gut oder sogar besser ist als eine primäre Angioplastie:
Die Thrombolysetherapie (gerinnselauflösende Medikamente, z.B. tPA, auch Fibrinolytika genannt, da sie Fibrin-Stränge von Thromben oder Gerinnseln lysieren) hat einen großen Vorteil in der einfachen Verabreichung. Sie werden intravenös verabreicht und können daher von Krankenschwestern oder paramedizinischem Personal verabreicht werden. Das Medikament gelangt über die Blutbahn in die Arterien des Herzens und löst dort den Thrombus (Gerinnsel) auf. Die Thrombolysebehandlung kann zeitsparend im Krankenwagen während des Transports der Patienten ins Krankenhaus oder sogar zu Hause durchgeführt werden. Tenecteplase, eine Form der Thrombolysetherapie, kann wie eine Bolusinjektion verabreicht werden und benötigt nicht einmal eine Infusion. Schon früh nach einem Herzinfarkt ist der Thrombus weich und möglicherweise kleiner und wird daher von Thrombolytika leichter lysiert.
Andererseits benötigt die primäre Angioplastie ein voll funktionsfähiges Herzkatheterlabor, das sehr teuer ist und nur in tertiären Zentren zur Verfügung steht. Für die Durchführung der Primärangioplastie werden geschulte Kardiologen und Katheterlabortechniker/Pflegepersonal benötigt. Der Zugang muss über eine Hochdruckarterie und nicht über eine einfache Vene zur Thrombolyse erfolgen. Das Verfahren selbst ist sehr komplex, da die Koronararterien des Herzens eingehakt werden müssen, in die Drähte, Ballonkatheter, Thrombo-Sauger und Stents eingeführt werden müssen, um den durch den Thrombus verursachten Block zu öffnen. Die Logistik der Verfügbarkeit ist schwierig, vor allem nachts und an Wochenenden. Daher sind auch die Kosten bei der primären Angioplastie wesentlich höher.
Aus all diesen Gründen sollten wir die Rolle der Thrombolysetherapie bei Patienten, die sich früh nach dem Auftreten von Brustschmerzen beim akuten Herzinfarkt vorstellen, nicht außer Acht lassen. Bei Patienten, die sich erst spät vorstellen, hat sich die primäre Angioplastie als vorteilhafter erwiesen als eine thrombolytische Behandlung, vermutlich weil der Thrombus mit der Zeit ausgedehnter und fester wird und sich mit Thrombolytika nicht so leicht lysieren lässt http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ).
Viele Studien behaupten, dass die primäre Angioplastie besser ist als die Thrombolyse, da die Kurzzeitmortalität und Morbidität der Angioplastie deutlich geringer ist als bei einer Thrombolysebehandlung. (1,3) Ein spätes Erreichen nach Schmerzbeginn verringert im Allgemeinen die Wirksamkeit jeder Behandlung. (2)
Diese Tabelle können Sie sehen : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Primäre Angioplastie versus intravenöse Thrombolyse bei akutem Myokardinfarkt. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910
[2] Beurteilung der Wirksamkeit der primären Angioplastie im Vergleich zur Thrombolyse und ihre Beziehung zur Zeitverzögerung: eine Bayes'sche Evidenzsynthese. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Primäre Angioplastie und Thrombolyse zur Behandlung des akuten erhöhten Myokardinfarkts im ST-Segment http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/